CAAMI (Caisse auxiliaire d'assurance maladie-invalidité) : audit

Date : 2026-03-29 Catégorie : parastataux de la sécurité sociale Statut proposé : 🟠 Réformé : développer en alternative publique de base + benchmark pour la numérisation

Phase 1 : recherche approfondie

1A. De quoi s'agit-il exactement ?

La Caisse auxiliaire d'assurance maladie-invalidité (CAAMI) en néerlandais Hulpkas voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering (HZIV). Est une institution publique de sécurité sociale (IPSS/OISZ) qui propose la même assurance obligatoire soins de santé et indemnités que les mutualités privées, mais sous statut public.

Base juridique :

• Créée par l'arrêté-loi du 28 décembre 1944 concernant la sécurité sociale des travailleurs (article 6)
• Cadre légal actuel : loi du 14 juillet 1994 relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités (articles 2, i et 5)
• Administrée par un comité de gestion paritaire (représentants des employeurs et des travailleurs)
• Contrat d'administration triennal avec le ministre de tutelle

Niveau de pouvoir : fédéral

Personnel (2024) : 374 collaborateurs, dont 316 statutaires. Environ 60 collaborateurs travaillent dans les 13 bureaux régionaux comme service de première ligne.

Membres : en août 2022, la CAAMI comptait environ 140.546 membres. Sur une période de 20 ans, le nombre de membres a augmenté de plus de 50 %. Le seuil magique des 100.000 membres a été franchi récemment, avec une croissance de plus de 20 % sur 5 ans. Le nombre de membres continue de croître régulièrement. Près de 85 % des membres habitent en Belgique ; les 15 % restants habitent principalement dans l'UE (France : 10.153, Espagne : 1.047, Pays-Bas : 628). La CAAMI compte des membres de près de 150 nationalités différentes.

Bureaux : 13 bureaux régionaux répartis dans toute la Belgique : Anvers, Bruxelles, Bruges (Flandre-Occidentale), Gand (Flandre-Orientale), Hasselt (Limbourg), Louvain (Brabant flamand), Louvain-la-Neuve (Brabant wallon), Charleroi, Mons, Namur, Liège, Arlon (Luxembourg) et Eupen. Plus une administration centrale.

Budget : la CAAMI reçoit, tout comme les mutualités privées, une indemnité des pouvoirs publics pour ses frais d'administration. Le montant précis n'est pas publié séparément dans les sources disponibles, mais il relève de l'enveloppe globale des frais d'administration de tous les organismes assureurs (voir 1D).

Différence importante avec les mutualités privées :

• La CAAMI ne demande aucune cotisation d'affiliation (les mutualités demandent 100 à 120 €/an)
• La CAAMI ne propose aucune assurance complémentaire. Uniquement la couverture légalement obligatoire
• La CAAMI est philosophiquement neutre pas de pilier, pas de base politique
• La CAAMI accueille tout le monde, quel que soit le profil médical, économique, culturel ou philosophique

Missions particulières :

• Depuis le 1er janvier 2018 : accompagnement social et soins médicaux pour les bénéficiaires actifs de la marine marchande belge
• Depuis le 1er mai 2017 : dossiers des victimes du terrorisme et des victimes de guerre sous le statut de Solidarité nationale

1B. Que fait-il en pratique ?

Missions principales :

1. Remboursement des frais de soins de santé (les mêmes tarifs que chez les mutualités privées. Ils sont fixés par l'INAMI)
2. Indemnités en cas de perte de salaire pour cause de parentalité, de maladie ou d'invalidité
3. Traitement des dossiers via les bureaux régionaux
4. Service social : en 2024, les assistants sociaux de la CAAMI ont eu 8.272 contacts avec des assurés, 1.240 permanences, 432 rendez-vous et 1.140 visites à domicile

Public :

• Principalement des citoyens qui ne veulent pas ou n'ont pas besoin d'une assurance complémentaire
• Des étudiants (beaucoup d'étudiants étrangers choisissent la CAAMI en raison de l'affiliation gratuite)
• Des expatriés et des travailleurs étrangers
• Des personnes qui choisissent délibérément une institution non pilarisée, purement publique
• Près de 38 % des membres ont droit à l'intervention majorée (ce qui indique une part plus élevée de profils vulnérables)

Chevauchement : La CAAMI fait exactement la même chose que les 5 unions nationales privées (MC, Solidaris, Helan, Mutualités neutres, Mutualités libérales) en ce qui concerne l'assurance obligatoire. Le chevauchement est donc total dans la mission principale. La différence ne réside que dans les assurances complémentaires que les organismes privés proposent, eux.

Contrôle :

• Office de contrôle des mutualités (OCM/CDZ)
• INAMI (Institut national d'assurance maladie-invalidité)
• Cour des comptes (audit externe)

1C. Comparaison internationale

Pays-Bas. Le modèle de la « prime nominale » (depuis 2006) Après la réforme de 2006, le système néerlandais a été transformé en un système d'assureurs santé privés concurrents, sous le contrôle strict des pouvoirs publics par le Zorginstituut Nederland (anciennement CVZ). Tous les assureurs doivent proposer le même paquet de base. Les frais d'administration de l'assurance de base ne représentent que 3,5 % des recettes de primes (2014). Il n'existe pas d'équivalent de la structure belge des mutualités. Le Zorginstituut est le gendarme public, pas un organisme assureur distinct.

Allemagne. Krankenkassen L'Allemagne connaît, tout comme la Belgique, un système de plusieurs caisses maladie concurrentes (Krankenkassen). Mais là où la Belgique compte ±5 unions nationales + la CAAMI, l'Allemagne a drastiquement réduit le nombre de Krankenkassen, de plus de 1.000 (années 1990) à moins de 100 (2024), par des fusions. Cela a produit d'importantes économies d'échelle. L'Allemagne obtient pourtant de moins bons résultats dans le rapport 2024 du Commonwealth Fund en matière d'efficience, de prévention et de numérisation. Dépenses de santé : 12,7 % du PIB (moyenne de l'OCDE : 9,2 %).

Danemark. Single payer Le Danemark a un système single payer depuis 1961. Tous les habitants sont automatiquement assurés. Il n'y a pas d'intermédiaires comme les mutualités. Le financement passe par des impôts progressifs, avec des block grants de l'État vers les régions et les communes. Les coûts administratifs sont structurellement plus bas grâce à l'absence du maillon intermédiaire des organismes assureurs.

Suède/Finlande. Single payer régional Comparable au Danemark, mais avec une responsabilité régionale. Pas d'organismes assureurs distincts.

Conclusion de la comparaison internationale : la Belgique fait figure d'exception avec son système de 6 organismes assureurs (5 privés + 1 public) qui exécutent tous exactement la même assurance obligatoire. Dans tous les pays de comparaison, l'assurance obligatoire est soit centralisée (Scandinavie), soit exécutée par des assureurs concurrents qui se font concurrence sur le prix et la qualité (Pays-Bas). Le modèle belge combine le pire des deux mondes : pas de véritable concurrence (tous les organismes offrent le même remboursement légal) et pas de centralisation (donc duplication de l'administration).

1D. Problèmes et critiques

Frais d'administration des mutualités. Croissance explosive :

• 2023 : 1.194.981.000 €
• 2024 : 1.285.441.000 € (+7,6 %)
• 2025 : 1.375.165.000 € (+7 %)
• Hausse totale en 2 ans : +15 %, soit plus de 180 millions d'euros supplémentaires

Cela contraste violemment avec les économies imposées aux médecins et aux prestataires de soins.

Audit de la Cour des comptes (2017) : La Cour des comptes a jugé que la formule de financement historique « couvrait très généreusement les besoins de financement des mutualités » et que des économies étaient possibles par l'automatisation et la numérisation. La Cour des comptes a constaté que 35-40 % des moyens combinés des services de contrôle sont spécifiquement consacrés à la surveillance des mutualités. Un système pour contrôler un système.

Débat politique :

• N-VA et Open Vld : les plus critiques, plaident pour une réforme fondamentale
• CD&V, Groen, sp.a, PTB : voient des points à améliorer mais veulent maintenir le système
• Lors d'une consultation du public, une « très nette majorité » voulait supprimer les mutualités pilarisées
• Le gouvernement Arizona (2024-) impose une économie linéaire de 150 millions d'euros et veut « réorienter les mutualités vers leur mission principale »

Responsabilité financière : Seuls 10 % des frais d'administration sont variables (dépendants des performances). La véritable « responsabilisation » ne représente qu'à peine 1,8 % du budget total. Cela signifie que les mutualités ne rendent pratiquement pas de comptes financiers sur leurs performances.

La position de la CAAMI dans cet ensemble : La CAAMI démontre en réalité que l'assurance obligatoire peut parfaitement fonctionner sans structure pilarisée, sans cotisation d'affiliation et sans produits complémentaires. Le fait que la CAAMI croisse (>50 % en 20 ans) alors qu'elle n'a aucun budget de marketing et ne propose aucune assurance complémentaire suggère que de plus en plus de citoyens mettent en question la valeur ajoutée des organismes privés.

Phase 2 : évaluation au regard des neuf principes

Score de synthèse : 1✅ · 3⚠️ · 5❌

Les gains les plus importants sont à réaliser au niveau de :

1. Simplicité tout le niveau intermédiaire des organismes pilarisés est superflu pour l'assurance obligatoire
2. Orientation résultats les frais d'administration doivent être liés à des performances mesurables
3. Éprouvé à l'étranger le modèle néerlandais ou scandinave donne de meilleurs résultats à un coût moindre

Phase 3 : la proposition de HART

3A. Classification

🟠 Réformé La CAAMI devient le modèle de la future assurance maladie publique

3B. Proposition concrète

Ce qui change :

1. L'assurance maladie obligatoire est entièrement exécutée par le public sur le modèle de la CAAMI actuelle, mais mis à l'échelle de toute la population. L'INAMI fixe (comme aujourd'hui) les tarifs et le paquet de base. Un seul organisme public d'exécution traite tous les remboursements par voie numérique.

2. Les mutualités privées sont réorientées elles perdent leur rôle d'exécutant de l'assurance obligatoire. Elles peuvent se consacrer entièrement aux assurances complémentaires, où une véritable concurrence est possible et souhaitable. C'est comparable au modèle néerlandais, où l'assurance de base est standardisée et où la concurrence se joue sur les paquets complémentaires.

3. Numérique d'abord tous les remboursements passent automatiquement par la plateforme eHealth et la BCSS (Banque Carrefour de la Sécurité sociale). Le citoyen n'a plus rien à introduire. Le principe once only est inscrit dans la loi.

4. Les 13 bureaux régionaux subsistent comme filet de sécurité physique pour ceux qui ne peuvent pas suivre le numérique. Mais l'essentiel du service est numérique.

Modèle international : un mélange des Pays-Bas (séparation base/complémentaire) et du Danemark (exécution publique de la base).

Économie estimée :

• Les frais d'administration totaux de l'assurance obligatoire s'élèvent à ±1,375 milliard d'euros (2025).
• Une exécution centralisée et numérique à la manière du modèle CAAMI pourrait réduire ces coûts de 20 à 33 %. Soit 250 à 450 millions d'euros par an. (Une réduction complète de 30 à 40 % est ambitieuse compte tenu de la période de transition ; le bas de la fourchette reflète un scénario de numérisation plus réaliste.)
• La CAAMI sert ±140.000 membres avec 374 collaborateurs. La MC sert ±4,6 millions de membres avec, selon les estimations, plusieurs milliers de collaborateurs. Le rapport n'est pas linéaire, mais la CAAMI prouve que c'est possible avec nettement moins de frais de structure.
• Économie supplémentaire par la disparition des services de contrôle qui contrôlent spécifiquement les mutualités (35-40 % du budget de l'OCM, du SCA et du SECM).

Trajet de mise en œuvre :

• Années 1-2 : adapter le cadre légal. Transformer la CAAMI en Fonds national d'assurance soins de santé (FNAS). Développer l'infrastructure numérique sur la base d'eHealth et de la BCSS.
• Années 3-4 : transférer par phases l'assurance obligatoire des organismes privés vers le FNAS. Les organismes privés conservent leurs assurances complémentaires.
• Année 5 : opérationnalisation complète. Les organismes privés ne fonctionnent plus que comme fournisseurs d'assurances complémentaires (hospitalisation, soins dentaires, etc.).

Modifications légales requises :

• Loi du 14 juillet 1994 (loi AMI) : révision fondamentale
• Loi du 6 août 1990 relative aux mutualités : adaptation du rôle
• Loi organique de la CAAMI : extension du mandat

Phase 4 : point du programme (texte prêt pour le site)

Partie A : le point du programme

CAAMI (Caisse auxiliaire d'assurance maladie-invalidité) : Réformé La CAAMI devient le modèle d'une seule assurance de base publique. L'assurance maladie obligatoire passe à un seul fonds national numérique. Les mutualités privées se concentrent désormais sur les assurances complémentaires, où une vraie concurrence a du sens.

Partie B : l'explication

Comment cela fonctionne aujourd'hui

La Belgique compte six organismes assureurs qui exécutent exactement la même assurance maladie obligatoire : cinq unions nationales privées (MC, Solidaris, Helan, Mutualités neutres et Mutualités libérales) et une publique. La CAAMI. C'est l'INAMI qui fixe les tarifs, si bien que chaque organisme rembourse exactement les mêmes montants. Ensemble, ces organismes reçoivent chaque année 1,375 milliard d'euros de frais d'administration des pouvoirs publics (2025). La CAAMI est la seule à ne demander aucune cotisation d'affiliation et à ne proposer aucune assurance complémentaire. Elle compte environ 140.000 membres et 374 collaborateurs.

Ce qui ne va pas

Six institutions qui font exactement la même chose. C'est comme six facteurs qui distribuent la même lettre et qui sont tous payés séparément. Les frais d'administration ont augmenté de 15 % en deux ans (de 1,195 à 1,375 milliard d'euros), alors que les médecins et les prestataires de soins doivent économiser. La Cour des comptes constatait déjà en 2017 que le financement était « très généreux » et que la numérisation pouvait produire de fortes économies. Pourtant, presque rien n'a changé. Les mutualités ne rendent presque pas de comptes sur leurs performances : seuls 1,8 % de leur budget dépendent des résultats. Pendant ce temps, 35-40 % des moyens des services de contrôle vont au contrôle des mutualités elles-mêmes. Un système pour surveiller le système.

L'existence de la CAAMI démontre en réalité le problème central : si une seule institution publique, sans cotisation d'affiliation, sans marketing et sans produits complémentaires, peut exécuter les mêmes remboursements obligatoires et croître régulièrement depuis 20 ans, pourquoi payons-nous six fois pour le même service ?

Comment cela fonctionne ailleurs

Les Pays-Bas ont séparé en 2006 l'assurance de base obligatoire des assurances complémentaires. Tous les assureurs doivent proposer le même paquet de base. Le Zorginstituut Nederland veille à la qualité et au contenu du paquet. Frais d'administration de l'assurance de base : seulement 3,5 % des recettes de primes. L'Allemagne a ramené le nombre de caisses maladie (Krankenkassen) de plus de 1.000 dans les années 1990 à moins de 100 aujourd'hui. Uniquement par des fusions et une augmentation d'échelle. Le Danemark et la Suède n'ont aucun maillon intermédiaire : l'assurance obligatoire est exécutée directement par les pouvoirs publics et financée par l'impôt.

Ce que HART propose

Nous transformons la CAAMI en un Fonds national d'assurance soins de santé (FNAS) qui exécute numériquement l'intégralité de l'assurance maladie obligatoire pour tous les Belges. Un seul système, un seul guichet, entièrement automatisé via la plateforme eHealth existante et la Banque Carrefour. Le citoyen n'a plus rien à introduire. Les remboursements se font automatiquement. Treize bureaux régionaux restent ouverts comme filet de sécurité physique.

Les mutualités privées perdent leur rôle dans l'assurance obligatoire, mais reçoivent la marge pour se spécialiser dans les assurances complémentaires hospitalisation, soins dentaires, thérapies alternatives, etc. Là, une véritable concurrence a du sens et est souhaitable. Nous séparons ainsi ce qui doit être public (l'assurance de base) de ce qui peut être privé (les services complémentaires).

Ce que cela rapporte

• 250 à 450 millions d'euros d'économie par an sur les frais d'administration grâce à la centralisation et à la numérisation
• De la simplicité pour le citoyen : plus de choix à faire entre six institutions qui font la même chose, plus de paperasserie
• Un système plus juste : les 38 % de membres de la CAAMI qui ont droit à l'intervention majorée montrent que les groupes vulnérables se tournent plus souvent vers le fonds public. Dans le nouveau système, tout le monde reçoit le même service public de base
• Des remboursements plus rapides : un traitement automatique au lieu d'un traitement manuel des dossiers
• De la transparence : une seule institution, un seul budget, une reddition de comptes claire devant le parlement
• Moins de bureaucratie : les services de contrôle qui consacrent aujourd'hui 35-40 % de leurs moyens au contrôle des mutualités peuvent être démantelés
• Le maintien du choix : qui veut une couverture supplémentaire choisit librement une assurance complémentaire auprès d'un organisme privé

Phase 5 : sources

Synthèse

La CAAMI est paradoxalement le meilleur argument en faveur de sa propre extension. En tant que petite institution publique sans cotisation d'affiliation, sans pilarisation et sans produits complémentaires, elle fournit exactement la même assurance obligatoire que des organismes dix fois plus grands qui reçoivent plus d'un milliard d'euros de frais d'administration. La croissance constante du nombre de membres prouve que les citoyens mettent de plus en plus souvent en question la valeur ajoutée du système pilarisé.

La proposition de HART n'est pas de détruire les mutualités, mais de les libérer : laissons l'assurance obligatoire à une seule institution publique efficiente (calquée sur la CAAMI), et laissons les organismes privés se faire concurrence là où la concurrence a du sens. Sur les assurances complémentaires. Économie estimée : 250 à 450 millions d'euros par an. Éprouvé à l'étranger aux Pays-Bas, en Allemagne (augmentation d'échelle) et en Scandinavie (exécution publique).