INAMI (Institut national d'assurance maladie-invalidité) : audit

Date : 2026-03-29 Catégorie : parastataux de la sécurité sociale Budget : ±46,8 Mds € (budget 2026) Personnel : ±900-1.000 collaborateurs (administration) Statut proposé : 🟠 Réformé

Phase 1 : recherche approfondie

1A. De quoi s'agit-il exactement ?

L'Institut national d'assurance maladie-invalidité (INAMI), en néerlandais RIZIV (Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering) : est une institution publique fédérale de sécurité sociale. Il a été créé par la loi du 9 août 1963 et fonctionne aujourd'hui sur la base de la loi coordonnée du 14 juillet 1994 relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités.

Niveau de pouvoir : fédéral, sous la compétence du ministre des Affaires sociales et de la Santé publique (actuellement : Frank Vandenbroucke).

Administrateur général : Pedro Facon (depuis 2026).

Effectif : environ 900 à 1.000 collaborateurs (les sources varient : Apollo.io annonce 836, Ampliz 994, d'autres sources parlent de ±920). L'INAMI partage ses infrastructures avec le SPF Santé publique et l'AFMPS via One Facility Management (1FM).

Budget de l'assurance maladie 2026 : 46,775 milliards d'euros, dont 40,986 milliards d'euros pour le remboursement des prestations de santé (+3,2 % par rapport à 2025). Cela fait de l'INAMI, de loin, le plus grand gestionnaire financier de la sécurité sociale belge après le service des pensions.

Structure. 6 services :

1. Service des soins de santé le cœur battant : nomenclature, tarifs, accords avec les prestataires de soins, gestion budgétaire
2. Service des indemnités incapacité de travail, repos de maternité, invalidité
3. Service d'évaluation et de contrôle médicaux (SECM) contrôle de la facturation correcte par les prestataires de soins
4. Service du contrôle administratif contrôle des organismes assureurs (mutualités)
5. Fonds des accidents médicaux indemnisation en cas d'accident médical sans faute prouvée
6. Services de soutien général (SSG) RH, finances, informatique, communication, données

Principaux organes :

• Conseil général il détermine les lignes politiques, approuve le budget, veille à l'équilibre financier. Composition : 3/4 de financiers (employeurs, travailleurs, indépendants, pouvoirs publics) + organismes assureurs.
• Comité de l'assurance il décide des modifications de la nomenclature, approuve les accords. Composition paritaire : organismes assureurs + prestataires de soins.
• Commissions de conventions et d'accords par secteur (médecins, dentistes, pharmaciens, kinésithérapeutes, infirmiers, etc.)

1B. Que fait-il en pratique ?

Missions principales :

• Déterminer quelles prestations médicales sont remboursées et à quel tarif (nomenclature)
• Négocier les accords tarifaires entre prestataires de soins et mutualités
• Gérer le budget des soins de santé (±41 Mds €)
• Contrôler la facturation correcte par les prestataires de soins
• Gérer les indemnités d'incapacité de travail et d'invalidité
• Attribuer des numéros d'identification INAMI à tous les prestataires de soins belges

Chevauchements avec d'autres institutions :

• 9 ministres compétents pour la santé l'INAMI opère au niveau fédéral, mais la prévention, les soins aux personnes âgées, la revalidation et les soins de première ligne sont (en partie) transférés aux Régions et aux Communautés. Cela crée une répartition des compétences complexe.
• SPF Santé publique il partage bâtiment et infrastructures, avec des compétences qui se chevauchent en matière de financement des hôpitaux et de politique de santé
• Mutualités elles exécutent les remboursements, mais c'est l'INAMI qui fixe les règles et contrôle
• Institutions des entités fédérées (AVIQ, Zorg en Gezondheid, Iriscare) : compétentes pour les matières personnalisables qui touchent aux soins de santé

Public : tous les citoyens belges (11,5 millions d'assurés), ±130.000 prestataires de soins, 5 organismes assureurs (mutualités), les hôpitaux.

Indicateurs de performance : l'INAMI travaille avec un contrat d'administration (le 6e, 2022-2025) conclu avec l'autorité fédérale, structuré autour de 4 domaines stratégiques : accessibilité, collaboration, réforme et innovation, et utilisation optimale des moyens. Des KPI sont rapportés mais sont difficilement accessibles au public.

1C. Comparaison internationale

Pays-Bas : Zorginstituut Nederland + NZa

• Structure : deux organisations complémentaires : le Zorginstituut Nederland (organe d'avis : qu'est-ce qui est remboursé ?) et la Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) (autorité de surveillance du marché : tarifs, qualité, accessibilité).
• Modèle : concurrence régulée. Des assureurs de soins privés sans but lucratif exécutent l'assurance de base. Les pouvoirs publics fixent le panier de base. Obligation d'acceptation pour les assureurs.
• Budget : ±55 Mds € pour l'assurance de base (Zvw) + ±27 Mds € pour les soins de longue durée (Wlz).
• Résultat : les Pays-Bas se classent 4es au World Index of Healthcare Innovation 2024 (FREOPP). Satisfaction élevée des patients, délais d'attente courts par rapport à la Belgique.
• Différence avec la Belgique : un seul cadre central, pas de morcellement régional. Séparation claire entre l'avis (Zorginstituut), la surveillance (NZa) et l'exécution (les assureurs).

Allemagne : GKV-Spitzenverband

• Structure : le GKV-Spitzenverband est la coupole centrale de ±110 Krankenkassen (caisses de maladie) sans but lucratif. Institution de droit public depuis 2008.
• Missions : il négocie les conventions-cadres nationales, fixe les règles de remboursement, représente les caisses face à l'autorité fédérale.
• Budget : ±300 Mds € (système GKV, 75 millions d'assurés).
• Différence avec la Belgique : les assurés choisissent librement leur Krankenkasse. Concurrence entre caisses sur le service et la cotisation (complémentaire). Le GKV-Spitzenverband est une coupole, pas un gestionnaire opérationnel. L'exécution se fait au niveau des caisses individuelles.

Danemark

• Structure : système entièrement financé par l'impôt. Pas de mutualités. 5 régions gèrent les soins hospitaliers, 98 communes gèrent les soins de première ligne et la prévention.
• Niveau central : le ministère danois de la Santé et la Sundhedsstyrelsen (autorité de santé) fixent les cadres.
• Résultat : satisfaction élevée des patients, faible niveau de besoins de soins non satisfaits, forte numérisation (sundhed.dk comme portail patient central).
• Différence avec la Belgique : pas de niveau intermédiaire de mutualités ni d'institution de type INAMI. Financement direct par l'impôt → contrôle démocratique direct.

Suède

• Structure : 21 régions financent et organisent les soins de santé. 290 communes s'occupent des soins aux personnes âgées et de la santé scolaire. Pas de mutualités.
• Caractéristiques : fortement décentralisé, mais dans un cadre légal clair. Benchmarking et comparaison de la qualité entre régions via SALAR.
• Différence avec la Belgique : la décentralisation va de pair avec la transparence et la comparabilité. La Belgique décentralise aussi, mais sans coordination ni cadre de comparaison.

Suisse

• Structure : assurance de base obligatoire (LAMal/KVG, depuis 1996) via des assureurs privés. Le Bundesamt für Gesundheit (BAG) fixe le cadre. Différences cantonales de primes.
• Différence avec la Belgique : concurrence régulée comme aux Pays-Bas, mais différenciée par canton. Participations personnelles plus élevées qu'en Belgique.

1D. Problèmes et critiques

Critiques de la Cour des comptes (structurelles)

La Cour des comptes a critiqué l'INAMI à plusieurs reprises :

• Comptes annuels 2021-2022 : non déposés à temps et incorrects. Plus de 39 milliards d'euros sans comptabilité rigoureuse.
• Erreurs : application incorrecte des règles comptables, imputation erronée des réductions de valeur, inventaires incomplets, séparation des fonctions défaillante.
• Immobilier : près de 20 millions d'euros de pertes dues à une gestion négligente des revenus immobiliers (7,3 M€ de loyers non perçus, 1,3 M€ de précompte immobilier non perçu).
• Créances internationales : 439,7 millions d'euros de créances internationales en souffrance (2020) : la Cour des comptes met leur recouvrabilité en doute.
• Dettes croissantes : +204,6 millions d'euros d'augmentation des dettes, +437,1 millions d'euros d'augmentation des créances.
• Conclusion de la Cour des comptes : les comptes annuels ne donnent pas une image fidèle de la situation financière.

Problème de la fraude

• En 2025, les prestataires de soins ont facturé 15,86 millions d'euros indûment, dont 4,34 millions d'euros de fraude avérée dans 47 cas (source : VRT NWS, 17 mars 2026).
• Un nouveau Plan d'action Enforcement 2026-2030 a été approuvé pour renforcer la lutte contre la fraude.
• Lecture obligatoire de l'eID depuis 2024 dans les hôpitaux, extension prévue aux dentistes, pharmaciens et kinésithérapeutes.

Morcellement des soins de santé

• 9 ministres compétents pour la santé documenté académiquement dans des publications à comité de lecture (International Journal of Health Policy and Management, 2021-2023).
• Le COVID-19 a rendu ce morcellement douloureusement visible : 9 ministres devaient se coordonner en temps de crise.
• La répartition des compétences entre le fédéral (soins curatifs, médicaments) et les entités fédérées (prévention, soins aux personnes âgées, première ligne) est floue et laisse des trous.

Complexité du modèle de concertation

• La nomenclature de l'INAMI compte des milliers de codes et est pratiquement impénétrable pour les patients ou les non-spécialistes.
• Le modèle de concertation (Comité de l'assurance, commissions de conventions et d'accords) est lent et corporatiste.
• Impasse politique sur le budget 2025 (VRT NWS, octobre 2024) : le Conseil général n'a pas pu trouver d'accord, ce qui a paralysé le cycle budgétaire.

Phase 2 : évaluation au regard des neuf principes

Synthèse : 1× ✅, 4× ⚠️, 4× ❌. Les gains les plus importants sont à réaliser sur la transparence (une comptabilité rigoureuse), la simplicité (moins de couches et de commissions) et les modèles éprouvés à l'étranger (glissement vers une concurrence régulée ou une répartition claire des tâches).

Phase 3 : la proposition de HART

3A. Classification

🟠 Réformé L'INAMI est fondamentalement réformé pour devenir un organe plus léger et plus transparent, avec une répartition claire des tâches.

3B. Proposition concrète

Ce qui change :

1. Scission en trois fonctions claires (sur le modèle néerlandais) :

   • Institut belge des soins de santé (nouveau) : il détermine le panier de base : quels soins sont remboursés ? Sur la base de preuves scientifiques et du rapport coût-efficacité. Organe d'avis indépendant.
   • Autorité belge des soins de santé (nouvelle) : surveillance du marché : elle contrôle les organismes assureurs, veille à l'accessibilité, aux tarifs et à la qualité. Régulateur indépendant.
   • L'exécution reste chez les organismes assureurs (mutualités), mais avec plus de concurrence et de transparence, sur le modèle allemand.

2. Fin du modèle de concertation corporatiste :

   • Les plus de 20 commissions actuelles sont remplacées par un processus transparent de décision fondée sur les preuves.
   • Les prestataires de soins sont entendus via des consultations, mais ne codécident plus de leurs propres tarifs.

3. Simplification de la nomenclature :

   • Des milliers de codes vers un système modulaire avec des bundled payments (paiement par trajet de soins au lieu du paiement à l'acte).
   • Numérisation complète et monitoring en temps réel.

4. Assainissement comptable :

   • Obligation d'établir des comptes annuels conformes aux IPSAS (International Public Sector Accounting Standards).
   • Audit externe indépendant (pas uniquement la Cour des comptes).
   • Publication des comptes annuels dans les 6 mois de la clôture de l'exercice.

5. Nouvelle répartition des compétences :

   • Les soins curatifs et la politique du médicament restent fédéraux.
   • La prévention, les soins de première ligne et les soins aux personnes âgées passent entièrement aux entités fédérées. Budget correspondant compris.
   • Fin de la structure à 9 ministres : maximum 2 niveaux compétents pour la santé (fédéral + entité fédérée).

Modèle de référence international : les Pays-Bas (Zorginstituut + NZa) pour la scission institutionnelle ; l'Allemagne (GKV-Spitzenverband) pour la structure de coupole des assureurs ; le Danemark pour la numérisation.

Gain d'efficience estimé :

• Économie administrative par la simplification : 50 à 100 M€/an (estimation conservatrice sur la base de moins de commissions, moins de chevauchements, moins de coûts de coordination)
• Meilleure détection de la fraude grâce à la numérisation : potentiel de 100 à 200 M€/an (la détection actuelle n'est que de 16 M€ sur 45 Mds €)
• Meilleure allocation des soins grâce à une gestion du panier fondée sur les preuves : non quantifiable mais structurellement significative

Trajet de mise en œuvre :

• Années 1-2 : assainissement comptable, mise en œuvre des IPSAS, début de la simplification de la nomenclature
• Années 2-3 : cadre légal pour la scission de l'INAMI en Institut des soins de santé + Autorité des soins de santé
• Années 3-5 : scission opérationnelle, transfert de compétences aux entités fédérées, nouvelle structure de gouvernance
• Nécessite : modification de la loi coordonnée du 14 juillet 1994, une loi à majorité spéciale pour les transferts de compétences

Phase 4 : point du programme (texte prêt pour le site)

Partie A : le point du programme

INAMI. Réformé L'INAMI est scindé en un Institut des soins de santé indépendant (qui détermine quels soins sont remboursés) et une Autorité des soins de santé (qui contrôle et surveille). Fin de la situation dans laquelle les prestataires de soins codécident de leurs propres tarifs, et fin du chaos comptable dans une institution qui gère 47 milliards d'euros par an.

Partie B : l'explication

Comment cela fonctionne aujourd'hui

L'INAMI gère l'assurance maladie obligatoire en Belgique : 46,8 milliards d'euros en 2026. Il détermine quels actes médicaux sont remboursés et à quel tarif, via un système de milliers de codes (la « nomenclature »). L'institut compte quelque 900 collaborateurs et travaille avec des dizaines de commissions dans lesquelles prestataires de soins et mutualités fixent ensemble les tarifs et les règles de remboursement.

Ce qui ne va pas

Trois grands problèmes.

Premièrement : la comptabilité ne tient pas la route. La Cour des comptes a rappelé l'INAMI à l'ordre à plusieurs reprises. Les comptes annuels de 2021 et 2022 n'ont pas été déposés à temps et contenaient des erreurs. Nous parlons de plus de 39 milliards d'euros d'argent public sans comptabilité rigoureuse. Près de 20 millions d'euros se perdent dans une gestion immobilière négligente, et 440 millions d'euros de créances internationales douteuses restent ouverts. Aucune entreprise privée ne s'en tirerait ainsi.

Deuxièmement : le système est inutilement complexe. La Belgique a 9 ministres compétents pour la santé. Une situation considérée au niveau international comme d'une absurdité unique (et documentée académiquement). L'INAMI lui-même travaille avec plus de 20 commissions dans lesquelles les prestataires de soins codécident de leurs propres tarifs. C'est comme si un entrepreneur pouvait décider lui-même de ce que vous lui payez. La nomenclature compte des milliers de codes que même les médecins pénètrent difficilement, sans parler des patients.

Troisièmement : le contrôle de la fraude est insuffisant. En 2025, seuls 15,86 millions d'euros de facturation indue ont été constatés pour un budget de 45 milliards d'euros. Cela représente 0,035 %. Au niveau international, les taux de fraude dans les soins de santé sont estimés entre 3 et 10 %. Si le taux belge n'était ne fût-ce que de 1 %, ce sont 450 millions d'euros par an qui nous échappent.

Comment cela fonctionne ailleurs

Les Pays-Bas ont réformé leur assurance maladie en 2006 autour de deux institutions clés. Le Zorginstituut Nederland rend un avis indépendant sur les soins qui doivent figurer dans le panier de base. Purement sur la base de preuves scientifiques et du rapport coût-efficacité. La Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) surveille le marché : tarifs, accessibilité et qualité. L'exécution est assurée par des assureurs privés sans but lucratif qui se font concurrence sur le service. Les Pays-Bas figurent dans le top 5 mondial du World Index of Healthcare Innovation.

L'Allemagne travaille avec ±110 caisses de maladie concurrentes (Krankenkassen) que les citoyens peuvent choisir librement, coordonnées par le GKV-Spitzenverband. Le Danemark n'a pas de mutualités du tout : les soins sont financés par l'impôt et organisés par 5 régions, avec un portail patient numérique central (sundhed.dk) qui donne à chaque citoyen accès à l'intégralité de son dossier médical.

Ce que HART propose

Nous scindons l'INAMI en deux institutions indépendantes :

1. Un Institut belge des soins de santé qui détermine sur une base scientifique quels soins sont remboursés. Pas de négociation entre groupes d'intérêts, mais une décision fondée sur les preuves. La nomenclature est simplifiée : des milliers de codes épars vers des bundled payments, un paiement par trajet de soins au lieu du paiement à l'acte.

2. Une Autorité belge des soins de santé qui surveille les organismes assureurs, contrôle les tarifs, traque la fraude et veille à la qualité. Un vrai gendarme, avec du mordant, sur le modèle de la NZa néerlandaise.

Les organismes assureurs (mutualités) continuent d'assurer l'exécution, mais reçoivent plus de marge pour se faire concurrence sur le service et l'efficience. Le chaos comptable prend fin : des comptes annuels conformes aux IPSAS obligatoires, un audit externe indépendant et une publication dans les six mois.

Et nous mettons fin à la structure à 9 ministres pour la santé. Les soins curatifs et les médicaments restent fédéraux. La prévention, les soins de première ligne et les soins aux personnes âgées passent entièrement aux entités fédérées, budget correspondant compris. Maximum deux niveaux compétents, avec des frontières claires.

Ce que cela rapporte

Un système de soins de santé que le citoyen peut comprendre et auquel il peut faire confiance. Des économies administratives de 50 à 100 millions d'euros par an grâce à moins de commissions, moins de chevauchements et moins de coûts de coordination. Une meilleure détection de la fraude : si nous faisons passer le taux de détection de 0,035 % à ne fût-ce que 0,5 %, nous parlons de centaines de millions d'euros. Et surtout : de meilleurs soins, parce que les décisions de remboursement seront fondées sur des preuves scientifiques et non sur des négociations entre groupes d'intérêts.

Phase 5 : sources