Soins de santé | Programme HART, point 24

Principe fondamental

La Belgique dépense 45 milliards d'euros par an pour les soins de santé. 11 % du PIB, largement au-dessus de la moyenne de l'OCDE de 9,3 %. Mais elle n'en retire pas l'efficience que les citoyens et les contribuables méritent. Le système est géré par des institutions qui se chevauchent et qui entretiennent chacune leur propre personnel, leur propre informatique et leurs propres bureaux. Les mutualités possèdent 6,1 milliards d'euros de patrimoine alors qu'elles reçoivent chaque année 1,4 milliard d'euros de frais de fonctionnement. La détection de la fraude ne débusque que 18,3 millions d'euros, pour un gaspillage estimé à plusieurs milliards. Les médicaments génériques ne sont guère prescrits. Et plus d'un demi-million de Belges sont chez eux en incapacité de travail de longue durée, pour la plupart en raison de problèmes psychiques. Une crise qui croît plus vite que n'importe quel autre problème de santé. Le modèle de paiement à la prestation récompense le volume, pas la santé : il fait grimper le surtraitement, le gaspillage et les coûts, alors que plus d'un quart des soins dispensés n'apportent que peu de valeur. HART veut des soins de santé organisés aussi efficacement que les soins qu'ils dispensent : moins d'institutions, plus de numérisation, plus de sévérité contre la fraude, plus d'intelligence dans les médicaments, enfin du sérieux pour la santé mentale, et des soins centrés sur la personne, pas sur la maladie.

Faits et chiffres

Fait	Chiffre	Source
Budget INAMI de l'assurance maladie	45,2 Mds € (2025), 46,8 Mds € (2026)	INAMI
Dépenses de santé en % du PIB	11 % (moyenne OCDE : ± 9,3 %)	OCDE, Health at a Glance 2025
Dépenses par habitant	4.570 € (2023), ± 20 % au-dessus de la moyenne de l'UE	OCDE 2025
Contribution personnelle des patients (out-of-pocket)	22 % (moyenne UE : 16 %)	OMS/UE, Country Health Profile 2025
Dépenses de prévention	1,8 % des dépenses de santé (moyenne OCDE : 3,4 %)	OCDE
Frais de fonctionnement des mutualités (indemnité INAMI)	1,375 Mds € (2025), +15 % en 2 ans	De Specialist / INAMI
Patrimoine des mutualités	6,1 Mds € au total (5,2 Mds € de placements + immobilier)	Enquête HLN déc. 2025
Bénéfice de l'assurance hospitalisation des mutualités	335 M€/an	Enquête HLN
Fraude aux soins détectée (inspection INAMI)	18,3 M€ (2023), dont 8 M€ de fraude intentionnelle	INAMI, rapport annuel SECM 2023
Gaspillage estimé dans les soins de santé (international)	10-20 % des dépenses (OCDE 2017)	OCDE, Tackling Wasteful Spending
Part de marché des médicaments génériques (volume)	38 % (moyenne UE : 51 %, Pays-Bas : 70-80 %)	Medaxes / OCDE
Malades de longue durée pour burn-out/dépression	± 137.454 personnes (fin 2023), coût > 2 Mds €	INAMI / VRT
Hausse de l'invalidité pour burn-out/dépression	+74 % depuis 2018, +15 % en un an	INAMI
Délai d'attente chez le psychiatre	> 3 mois pour plus de 50 % ; 60,5 % en arrêt d'admission	VVKP / KCE
Délai d'attente CGG jeunes	± 100 jours en moyenne, jusqu'à 7 mois	Question parlementaire Groen / CGG
Taux de suicide en Belgique	± 14,3-15,4 pour 100.000 (UE-27 : 10,2)	Sciensano/Eurostat
Lits psychiatriques pour 100.000 habitants	± 140 (le plus élevé d'Europe ; Suède : 50, Italie : 9)	KCE / OCDE
Personnel et budget de l'AFSCA	± 1.400 collaborateurs, ± 170-190 M€	Rapport annuel AFSCA 2024
Contrôles AFSCA 2024	107.508 missions, 67.592 échantillons, 85 % conformes	Rapport annuel AFSCA 2024
Services d'inspection sociale	5 services fédéraux (après la réforme de 2017, contre 8 auparavant)	SIRS / SPF Emploi
Score e-santé de la Belgique dans l'UE	100 % (score maximal dans l'étude 2024 et dans l'étude 2025)	EU Digital Decade eHealth Indicator
Prescriptions électroniques	Obligatoires depuis le 1er janvier 2020 ; version papier supprimée le 15 septembre 2021 (Recip-e)	INAMI
NHS Talking Therapies (Royaume-Uni)	1,3 million de traitements/an, taux de rétablissement > 50 %	NHS England
Programme danois de psychologue gratuit 18-24 ans	Tentatives de suicide -25 % (18-20 ans), hommes à bas revenus -45 %	Université d'Aarhus (Kruse 2022)
Lutte contre la fraude à Medicare (États-Unis)	HHS-OIG : 7,13 milliards de dollars récupérés (FY2024) ; ROI HCFAC : 2,80 $ par dollar (FY2023)	HHS-OIG / HCFAC
Politique de préférence néerlandaise pour les génériques	Économies de 600 à 800 M€/an	Sources diverses
PHARMAC (Nouvelle-Zélande)	5e dépenses pharmaceutiques par habitant les plus basses de l'OCDE	OCDE / PHARMAC

Position 1 : six institutions fédérales de santé deviennent trois, du chaos à la structure

Les faits

La Belgique gère ses soins de santé à travers six institutions fédérales et six ministres. Un cas unique au monde. Le SPF Santé publique organise le système de soins, calcule les budgets des hôpitaux (le Budget des moyens financiers), délivre les agréments aux professionnels des soins de santé et coordonne l'aide médicale urgente. L'Institut national d'assurance maladie-invalidité (INAMI) gère l'assurance maladie (46,8 milliards d'euros en 2026), fixe les tarifs de remboursement via la nomenclature, négocie les conventions avec les prestataires de soins et effectue les contrôles antifraude. À côté d'eux opèrent l'Agence fédérale des médicaments et des produits de santé (AFMPS, surveillance des médicaments), Sciensano (recherche), le KCE (Centre fédéral d'expertise des soins de santé) et l'Agence fédérale pour la sécurité de la chaîne alimentaire (AFSCA). Les deux institutions centrales travaillent toutes deux à la politique hospitalière (le SPF calcule des budgets qui sont financés par le budget de l'INAMI), à la mesure de la qualité et à la gestion des professionnels des soins de santé.

Depuis mars 2021, le SPF Santé publique, l'INAMI et l'AFMPS partagent le bâtiment Galilei à Bruxelles. Un « Redesign des administrations de la santé » a créé des équipes intégrées. Mais une véritable fusion se fait toujours attendre, en raison de statuts juridiques différents (l'INAMI est un parastatal social doté d'une concertation sociale ; le SPF relève de l'autorité ministérielle directe), de statuts du personnel différents et de la résistance syndicale. L'ancien directeur général de la DG Soins de santé du SPF est aujourd'hui administrateur général de l'INAMI. Un pont personnel, mais pas un pont institutionnel.

Le problème central de l'INAMI est que la gestion du panier de soins (quels soins sont remboursés ?) et le contrôle (surveillance et lutte contre la fraude) se trouvent dans la même organisation. Avec des prestataires de soins qui, via le modèle de concertation, codécident de leurs propres tarifs. Les comptes annuels 2021-2022 n'ont pas été déposés à temps et, selon la Cour des comptes, ne donnent « pas une image fidèle de la situation financière ». La détection de la fraude ne représente que 15,86 millions d'euros sur plus de 45 milliards d'euros (0,035 %).

Ce que nous allons faire

De six à trois institutions fédérales de santé, avec un seul ministre. L'actuel patchwork de six institutions est restructuré en trois entités claires, chacune avec une mission délimitée :
Agence fédérale de la santé : fusion du SPF Santé publique (volet santé) avec les fonctions stratégiques de l'AFMPS (surveillance des médicaments) et du KCE (centre d'expertise). Une seule organisation qui combine politique, financement, surveillance des médicaments et développement des connaissances. Le volet Environnement du SPF devient une agence distincte. La DG Animaux, Végétaux et Alimentation passe à l'AFSCA.
Institut belge des soins (sur le modèle du Zorginstituut Nederland) : gestion indépendante et fondée sur les preuves du panier de soins. Il détermine quels soins sont remboursés sur la base des preuves scientifiques, pas sur la base d'une concertation corporatiste. La nomenclature est simplifiée : de milliers de codes vers des paiements groupés (bundled payments). Lors de ce recalibrage, le rapport historiquement déséquilibré entre disciplines est redressé : aujourd'hui, les disciplines les mieux rémunérées (biologie clinique, génétique, radiologie) gagnent jusqu'à six fois plus que les moins bien rémunérées, un écart plus grand qu'aux États-Unis et que ni la charge de travail ni la responsabilité ne peuvent expliquer. Une nomenclature équitable rémunère les soins intellectuels et le temps de contact à égalité avec les prestations techniques. Ce n'est pas une attaque contre les médecins ni un plafond de revenus, mais le rétablissement d'une tarification équitable qui protège la soutenabilité du financement solidaire (point de débat : les syndicats médicaux s'y opposeront).
Autorité belge des soins (sur le modèle de la NZa néerlandaise) : surveillance indépendante, lutte contre la fraude et régulation du marché. La capacité de données de l'Agence intermutualiste (AIM, 11 millions d'assurés) y est hébergée, pas privatisée. Faire passer la détection de la fraude de 0,035 % à au moins 1 % du budget. Potentiel : 450 millions d'euros supplémentaires par an. Comptes annuels obligatoires dans les 6 mois, avec attestation d'un réviseur.
Un guichet unique pour les prestataires de soins : agrément, nomenclature, conventionnement et contrôle à partir d'une structure coordonnée. Plus de doubles lignes de rapportage.
Simplifier le financement des hôpitaux : le calcul (aujourd'hui au SPF) et le paiement (aujourd'hui à l'INAMI) du BMF sont réunis en une seule main, à l'Agence de la santé, ce qui accélère la coordination et élimine les incitants contradictoires.
Fin de la structure à 9 ministres : au maximum 2 niveaux de pouvoir compétents pour la santé. Un seul ministre fédéral, les entités fédérées compétentes pour la prévention et les soins de première ligne.
Période de transition de 3 ans avec un statut du personnel harmonisé. Pas de licenciements forcés. Gains d'efficience par les départs naturels et la numérisation.

Éprouvé : Pays-Bas (Zorginstituut Nederland + Nederlandse Zorgautoriteit : séparation de la gestion du panier de soins et de la surveillance, dépenses plus faibles à qualité comparable), Danemark (système de soins intégré via 5 régions, un seul ministre), Estonie (une seule Tervisekassa comme assureur soins de santé, directement intégrée à la politique publique de santé).

Position 2 : fusionner les services d'inspection sociale en un seul service

Les faits

La Belgique compte cinq services fédéraux d'inspection sociale. Un chiffre ramené de huit après la réforme de 2017. L'Inspection de l'ONSS (574 membres du personnel au moment de la fusion) contrôle les cotisations sociales. Le Contrôle des lois sociales (CLS, 196 ETP), sous le SPF Emploi, Travail et Concertation sociale, fait respecter le droit du travail. L'Inspection de l'ONEM surveille la fraude au chômage. Le Service du contrôle administratif de l'INAMI (SCA) contrôle la fraude du côté des bénéficiaires. L'ECL de l'INASTI (11,5 ETP) couvre les indépendants. Le SIRS (Service d'information et de recherche sociale) coordonne, mais n'inspecte pas lui-même.

Les cinq services partagent tous des compétences relatives aux déclarations DIMONA, à LIMOSA et aux documents sociaux, ce qui crée un chevauchement structurel. La fraude sociale se limite rarement à un seul domaine. Une personne qui travaille au noir tout en percevant une indemnité d'invalidité relève à la fois du SCA et de l'Inspection de l'ONSS. Une analyse académique de la fusion de 2017 avertissait que 70 à 90 % des fusions d'organisations échouent, mais les arguments d'efficience restent impérieux.

Ce que nous allons faire

Créer un seul Service fédéral d'inspection sociale qui regroupe toutes les compétences actuelles : contrôle des cotisations, contrôle du droit du travail, fraude au chômage, fraude aux soins et contrôle des indépendants. Une seule direction, un seul système informatique, des bases de données partagées, des actions communes.
Dossiers intégrés : un inspecteur qui visite une entreprise contrôle tous les domaines en même temps. Pas cinq visites distinctes par cinq services.
Transformer le SIRS de coordinateur en direction opérationnelle du nouveau service intégré.

Éprouvé : Pays-Bas (Nederlandse Arbeidsinspectie : un seul service pour toute l'inspection du travail et sociale), Danemark (Arbejdstilsynet : inspection du travail et sociale intégrée).

Position 3 : réformer les mutualités, dépilariser les soins de santé

Les faits

La Belgique compte 23 mutualités individuelles réparties en 5 unions nationales, plus la Caisse auxiliaire d'assurance maladie-invalidité (CAAMI), publique. L'État leur verse 1,375 milliard d'euros en 2025 pour la gestion de l'assurance maladie obligatoire. Une hausse de 15 % en deux ans. Leurs frais d'administration croissent d'environ 7 % par an. Plus du double de la croissance des autres institutions publiques. L'Open Vld a calculé (via le Bureau fédéral du Plan) que limiter cette croissance permet d'économiser 51 millions d'euros en 2025, et jusqu'à 249 millions d'euros d'ici 2029.

Une enquête de HLN (décembre 2025) a révélé un patrimoine total de 6,1 milliards d'euros. 5,2 milliards d'euros de placements, 350 millions d'euros de liquidités et ± 500 millions d'euros d'immobilier, dont des hôtels en Suisse, en Autriche et en France. La Mutualité chrétienne (CM) possède à elle seule 2,4 milliards d'euros. Les assurances hospitalisation et dentaires génèrent 1,1 milliard d'euros de primes par an, avec 335 millions d'euros de bénéfice ajoutés aux réserves. En franchise d'impôt.

Le conflit d'intérêts est structurel : les mutualités sont à la fois des payeurs publics (traitement des remboursements), des codécideurs dans les commissions de l'INAMI (approbation des budgets) et des assureurs commerciaux (vente de polices hospitalisation). Les médecins-conseils travaillent pour la mutualité, mais évaluent les demandes d'incapacité de travail de leurs propres membres. Une mutualité trop sévère risque de perdre des membres. La Cour des comptes a constaté un manque de transparence et de conformité budgétaire.

Ce que nous allons faire

Fin des piliers : le lien historique avec les piliers chrétien, socialiste et libéral n'a pas sa place dans une fonction de paiement publique. Les mutualités sont dépolitisées. Plus de nominations politiques partisanes, plus de liens structurels avec des organisations liées à un pilier.
Centraliser l'assurance maladie obligatoire à l'Institut belge des soins : la mission centrale de traitement des remboursements est transférée à l'Institut des soins. Traitement automatique sur la base de la facturation électronique et des données de l'eHealthBox, sans intervention des mutualités.
Rendre les médecins-conseils indépendants : ils sont désignés par l'Autorité belge des soins, pas par la mutualité. Fin du conflit d'intérêts dans l'évaluation de l'incapacité de travail.
Les mutualités hors des organes de décision de l'Institut des soins : qui gère l'argent ne codécide pas de son affectation. Les mutualités perdent leur droit de vote dans les commissions d'accords et au Comité de l'assurance.
Scinder les activités commerciales : les assurances hospitalisation et complémentaires sont soumises aux mêmes règles que les assureurs privés. Y compris l'impôt des sociétés, le contrôle prudentiel par la FSMA et l'interdiction des subventions croisées avec les fonds de l'assurance obligatoire.
Période de transition de 5 ans : transfert progressif, réaffectation du personnel et audit du patrimoine de 6,1 milliards d'euros pour établir quelle part a été constituée avec des moyens publics.

Éprouvé : Estonie (Tervisekassa : un seul assureur public, ± 94 % de couverture, ± 7 % du PIB, pas d'intermédiaires), Danemark (mutualités supprimées en 1970, système entièrement financé par l'impôt, couverture automatique de tous les habitants), Royaume-Uni (NHS : aucun intermédiaire entre le financement et la prestation de soins). Avertissement : Pays-Bas (privatisation de 2006 : 58 assureurs → 24, dont 4 groupes contrôlent 85,9 % du marché, frais d'administration pas en baisse, confiance faible).

Position 4 : financement personnalisé, l'argent suit la personne et non la structure

Les faits

Le secteur flamand des soins fonctionne encore largement par financement de l'offre : les subsides vont directement aux structures agréées sur la base des places attribuées, pas sur la base de ce dont la personne qui demande des soins a besoin. L'Agence flamande pour les personnes handicapées (VAPH) dispose d'un budget annuel de l'ordre de 2,5 milliards d'euros. Le budget personnalisé (persoonsvolgend budget, PVB) a été introduit en 2017 après des années de préparation, mais la transition reste bloquée à mi-chemin. Fin 2024, plus de 17.000 personnes handicapées attendent un PVB. Le délai d'attente moyen dans le groupe de priorité 2 dépasse cinq ans ; pour certains, il dépasse dix ans.

La Convention de l'ONU relative aux droits des personnes handicapées (ratifiée par la Belgique en 2009) oblige, en son article 19, les pouvoirs publics à garantir aux personnes le droit de vivre de façon autonome et au sein de la communauté, avec le choix de l'endroit, des personnes avec qui elles vivent et de la manière. Le Comité de l'ONU a conclu, dans ses évaluations successives de la Belgique, que cette convention est insuffisamment appliquée : trop de personnes vivent encore dans des structures résidentielles sans réelle liberté de choix, le financement personnalisé atteint trop peu de personnes et le financement de l'offre reste dominant. Mieke Vogels (Groen) a documenté dans son livre De rekening van de verzuiling (Lannoo, 2014) comment la transition vers le financement personnalisé a été systématiquement freinée par les structures établies, parce que leur part de marché dépend des subsides à l'offre. Dix ans plus tard, la réforme est toujours bloquée.

À titre de comparaison. Les Pays-Bas connaissent le persoonsgebonden budget (pgb) depuis 1995. En 2024, on compte plus de 100.000 titulaires d'un budget, à côté de centaines de milliers de personnes qui ont choisi les soins en nature. Une vraie possibilité de choix. Le Royaume-Uni travaille depuis 1996 avec les Direct Payments et les Personal Budgets, intégrés dans le Care Act 2014. L'Australie a mis en place entre 2013 et 2020 le National Disability Insurance Scheme (NDIS), avec plus de 660.000 participants. La Suède applique depuis 1994 la LSS Personlig assistans : des heures d'assistance individuelle attribuées par personne.

Ce que nous allons faire

Le financement personnalisé comme choix de système, dans tout le secteur. Pas seulement pour les personnes handicapées, mais déployé dans tous les domaines flamands des soins et du bien-être où le client reçoit directement un soutien : soins aux personnes âgées, soins de santé mentale, aide à la jeunesse, aide aux familles. Le client reçoit un budget sur la base d'une évaluation indépendante de ses besoins de soutien et choisit lui-même auprès de qui il le dépense : structure agréée, service à petite échelle, indemnité pour aidant proche ou accompagnant de son choix.
Résorber la liste d'attente du PVB en cinq ans. Le budget PVB est augmenté substantiellement chaque année, financé par la réduction progressive des subsides à l'offre versés aux structures. Les structures continuent d'exister et sont rémunérées via les PVB de leurs clients. Qui convainc le client reçoit le budget.
Évaluation indépendante des besoins de soutien. L'évaluation est réalisée par une instance indépendante sans intérêt dans le résultat, pas par la structure elle-même ni par une coupole dont les structures sont membres. Sur le modèle du NDIS australien.
Ancrer légalement le pilotage par la demande. Un nouveau décret « Droit aux soins et au soutien » établit que les moyens publics de soins sont en principe attribués de façon personnalisée, et que le financement de l'offre n'est qu'une exception réservée à des coûts d'infrastructure strictement délimités et à la prévention collective.
Appliquer la Convention de l'ONU. Les recommandations du Comité de l'ONU sont intégralement traduites dans un plan d'action avec des objectifs mesurables à cinq ans. Rapport annuel au Parlement flamand et au Comité de l'ONU.
Pas de privatisation, mais la liberté de choix. Le PVB n'est pas le signe avant-coureur d'un marché commercial des soins. Les moyens restent publics, le tarif reste réglementé et le profit privé sur des moyens publics de soins reste plafonné. Ce qui change, c'est qui choisit : le client, pas la structure.

Éprouvé : Pays-Bas (pgb depuis 1995, plus de 100.000 titulaires d'un budget), Royaume-Uni (Direct Payments / Care Act 2014), Australie (NDIS, plus de 660.000 participants), Suède (LSS Personlig assistans depuis 1994). Avertissement : Pays-Bas (la fraude au pgb dans les années 2010 a conduit à un contrôle plus strict ; leçon : un contrôle solide de l'utilisation, sans vider la liberté de choix de sa substance).

Position 5 : le bien-être à taille humaine, en finir avec les piliers dans les soins flamands

Les faits

Le budget flamand du bien-être s'élève à environ 16 milliards d'euros par an. La plus grande partie de cette somme coule, via des subsides à l'offre, vers des structures historiquement liées au pilier catholique, socialiste ou libéral. Parmi les maisons de repos et de soins, une majorité sont des ASBL privées, souvent liées à une coupole philosophique ; une part considérable est publique (CPAS) et une minorité est commerciale. Dans les crèches agréées (Opgroeien, ex-Kind en Gezin), la Flandre compte plus de 100.000 places, dont une majorité au tarif dit lié au revenu et une minorité indépendantes, à tarif libre. Un secteur qui se contracte d'année en année en raison du financement inégal entre initiatives subventionnées et indépendantes. Fin 2024, l'aide à la jeunesse compte des milliers de mineurs sur une liste d'attente pour l'aide à la jeunesse non directement accessible. Pendant ce temps, l'offre résidentielle (structures catégorielles par problème) reste fortement développée, alors que l'accompagnement à domicile et le soutien aux familles sont chroniquement sous-financés.

La structure en piliers n'est pas du folklore. Elle détermine qui reçoit des subsides, qui siège dans quelle coupole, qui siège dans quel conseil d'administration, et quelles structures peuvent croître. Vogels (2014) appelait cela la loi d'airain de l'oligarchie : l'intérêt de l'organisation domine l'intérêt du client. La Cour des comptes a rapporté à plusieurs reprises le manque de transparence dans les organes de gestion et les comptes annuels des structures de bien-être subventionnées. L'augmentation d'échelle a englouti beaucoup d'initiatives à petite échelle dans des coupoles toujours plus grandes, avec un fossé grandissant entre la salle du conseil et les gens sur le terrain ou les clients chez eux.

À titre de comparaison. Le Danemark organise les soins aux personnes âgées et le soutien aux personnes handicapées localement, via des communes d'au moins 20.000 habitants, avec un principe fort de vie dans la communauté et de soutien à domicile avant les soins institutionnels. La Suède applique le principe LSS (« vivre aussi normalement que possible ») et a mis fin par la loi, depuis la fin des années nonante, à la création de nouvelles grandes institutions pour les personnes avec une déficience intellectuelle. La Finlande mène une forte politique de décentralisation du bien-être vers 21 wellbeing services counties (sote-uudistus 2023), qui intègrent les soins et la politique sociale.

Ce que nous allons faire

Convertir les subsides à l'offre en financement personnalisé dans tous les secteurs du bien-être : VAPH, aide à la jeunesse, soins aux personnes âgées, soins de santé mentale. La mise en œuvre concrète suit le régime de la Position 4. Les structures bénéficient d'une période de transition de cinq à huit ans selon le secteur.
Obligation de transparence pour chaque structure financée par des fonds publics. Comptes annuels complets, composition des organes de gestion et salaires de la direction et des coordinateurs consultables publiquement dans un registre central du bien-être. Les structures qui ne rapportent pas perdent leur agrément.
Incompatibilités pour les administrateurs. Qui siège au conseil d'administration d'une structure de bien-être financée par des fonds publics ne peut pas cumuler avec un mandat politique dans la compétence qui décide de cette structure. Pas d'échevin du Bien-être dans une ASBL du CPAS qu'il ou elle finance, pas de parlementaire chargé du Bien-être dans les conseils d'administration de coupoles que le Parlement flamand subventionne.
Plafond sur la taille des coupoles. Aucune coupole ni organe de gestion faîtier ne peut gérer, directement ou indirectement, plus qu'une part de marché à fixer par la loi dans un même secteur (valeur indicative : 25 % du budget du secteur). Les structures restent juridiquement autonomes, avec leur propre organe de gestion, leurs propres comptes annuels et leur propre responsabilité.
Accueil de la petite enfance : financement égal quel que soit le statut. Les crèches indépendantes et subventionnées ont accès aux mêmes cadres de financement et au tarif lié au revenu, sur la base de critères de qualité et pédagogiques, pas sur la base de la forme d'organisation. Les procédures d'agrément sont simplifiées et transparentes.
Priorité au local. Les communes deviennent les régisseurs des soins de première ligne et des structures de bien-être sur leur territoire, avec un financement de base par habitant et des spécialisations supralocales au niveau de la région de soins. Sur le modèle danois. En lien avec le point du programme Subsidiarité.
Protéger la libre initiative. Les procédures d'agrément des initiatives à petite échelle et innovantes (projets de logement autonome de personnes handicapées, habitat à petite échelle pour personnes âgées, aide à la jeunesse centrée sur la famille) sont simplifiées. Là où les listes d'attente coûtent des milliards, aucune règle supplémentaire n'aide : la seule chose qui aide, c'est de rendre possible davantage d'initiatives.

Éprouvé : Danemark (régie locale, structures communales de bien-être), Suède (LSS Personlig assistans, démantèlement des grandes institutions), Finlande (sote-uudistus 2023, 21 wellbeing services counties).

Position 6 : accélérer l'e-santé, tout électronique, tout connecté

Les faits

La Belgique obtient 100 % à l'EU Digital Decade eHealth Indicator. Le score maximal, tant dans l'étude 2024 que dans l'étude 2025. La plateforme eHealth a traité plus de 17 milliards de transactions en 2024. Plus de 11,5 millions de Belges (97,3 %) ont donné leur consentement au partage électronique de données dans le cadre du modèle opt-out. Les prescriptions électroniques sont obligatoires depuis le 1er janvier 2020 via Recip-e ; les prescriptions papier ont été supprimées le 15 septembre 2021. Le dossier patient partagé SUMEHR est disponible pour des millions de patients via le système hub/metahub.

Mais derrière le score de 100 % se cache une image plus nuancée. Le taux de raccordement des prestataires de soins privés (59 %) accuse, à l'échelle de l'UE, un retard sur les institutions publiques (79 %). Seuls 11 % des personnes hautement qualifiées et 10 % des personnes peu qualifiées en Belgique déclarent utiliser effectivement des données de santé numériques. La qualité des SUMEHR présente « des lacunes significatives » dans la pratique. Les certificats médicaux électroniques (Mult-eMediatt) sont disponibles, mais toujours facultatifs. Pas de cadre contraignant, pas de chiffres d'adoption publiés.

À titre de comparaison : l'Estonie a atteint 99 % de prescriptions électroniques peu après le lancement en 2010 (coût de développement : seulement 300.000 euros), 99 % de toutes les données de santé sont numérisées, et le portail patient digilugu.ee est consulté des centaines de milliers de fois par mois pour une population de 1,3 million d'habitants. Le système Kanta de la Finlande est utilisé par 89 % des adultes. L'application Sundhed.dk du Danemark compte plus de 5 millions de téléchargements pour une population de 5,8 millions d'habitants.

Ce que nous allons faire

Rendre les certificats médicaux électroniques obligatoires pour tous les travailleurs. Plus facultatifs. Le médecin l'envoie numériquement à la mutualité et à l'employeur en une seule opération. Plus d'attestation papier.
Le dossier patient électronique partagé comme standard : chaque contact de soins ajoute automatiquement des données au dossier central. Le patient décide, via opt-out, qui y a accès. Imposer des normes de qualité pour les SUMEHR, avec des conséquences sur le remboursement.
100 % de facturation numérique : tous les prestataires de soins facturent électroniquement à l'INAMI. Supprimer progressivement les attestations de soins donnés sur papier d'ici 2028. Cela rend possibles l'analyse de données en temps réel et la détection de la fraude.
Développer le portail patient sur le modèle estonien (digilugu.ee) : mijngezondheid.be devient la couche d'accès centrale sur la X-Road belge (voir Administration numérique, position 2). Un seul portail où le citoyen et le prestataire de soins consultent l'historique médical complet, les prescriptions, les résultats de laboratoire, les rendez-vous et les remboursements. Les données restent chez le détenteur de la source (médecin généraliste, hôpital, pharmacien), sans base de données de stockage centrale. Pas de honeypot, mais une seule vue intégrée pour le patient et le médecin.
Fédératif, pas de coffre-fort privé par patient : l'architecture est claire. Les données restent à la source authentique (dossier du médecin généraliste, hôpital, pharmacien, laboratoire), pas dans une banque de données centrale ni dans un coffre-fort privé que seul le patient gère. L'accès passe par la relation thérapeutique démontrable, avec piste d'audit. Le patient peut consulter son dossier et tracer les accès illégitimes, mais les données restent utilisables pour les soins de population, la recherche et la santé publique. C'est ce que nous appelons la solidarité des données : le système de soins tient ou tombe avec des données qui restent utilisables aussi en dehors de la relation individuelle avec le patient, pour l'épidémiologie, le suivi de la qualité et la réponse aux pandémies. Pas de modèle Solid pod, pas de honeypot central, mais une interopérabilité contrôlée via des standards.

Éprouvé : Estonie (99 % de prescriptions électroniques depuis 2010, 99 % des données de santé numérisées, sécurisation par blockchain), Finlande (Kanta : 89 % des adultes utilisent le portail), Danemark (Sundhed.dk : plus de 5 millions de téléchargements, 96 % de résultats de laboratoire électroniques, 99 % de renvois électroniques).

Position 7 : s'attaquer à la fraude et au gaspillage, de 18 millions d'euros à des milliards

Les faits

Le service d'inspection de l'INAMI (le Service d'évaluation et de contrôle médicaux, SECM) a détecté en 2023 pour 18,3 millions d'euros de facturations indues. Un record, mais seulement 0,04 % du budget des soins. Sur ce montant, 8 millions d'euros relevaient de la fraude intentionnelle (un record sur dix ans) et 10,3 millions d'euros d'erreurs administratives. Le SECM reconnaît lui-même que l'on identifie plus de risques de fraude qu'il n'est possible d'ouvrir de dossiers d'enquête. Un problème de capacité manifeste.

L'économiste de la santé Lieven Annemans (UGent) affirmait en 2014 que jusqu'à 15 % des moyens des soins sont gaspillés. Un pourcentage que l'OCDE confirme : son rapport Tackling Wasteful Spending on Health (2017) conclut qu'un cinquième des dépenses de santé contribue peu ou pas aux résultats de santé. Des événements indésirables surviennent dans 1 hospitalisation sur 10, jusqu'à 50 % des prescriptions d'antimicrobiens sont inutiles, et la variation géographique des procédures (opérations cardiaques 3x, prothèses de genou 5x) révèle des soins induits par l'offre.

À titre de comparaison : la NHSCFA britannique estime la vulnérabilité du NHS à 1,35 milliard de livres par an et a récupéré 196,8 millions de livres en 2024-25, dont ± 28 millions de livres grâce à des systèmes d'IA (Project Athena). Le HHS-OIG américain a récupéré 7,13 milliards de dollars en FY2024 ; le programme HCFAC a obtenu un rendement de 2,80 $ par dollar investi en FY2023. L'application du pourcentage international conservateur de fraude de 3 % au budget belge de 45 milliards d'euros implique 1,35 milliard d'euros de fraude potentielle. L'estimation de gaspillage de 20 % de l'OCDE impliquerait 9 milliards d'euros.

Ce que nous allons faire

Investir dans la détection de la fraude pilotée par les données : étendre substantiellement la capacité du SECM avec plus de 100 analystes de données, équipés d'outils d'IA modernes sur le modèle américain (CMS Fraud Prevention System : chaque demande Medicare est passée au crible avant paiement).
Étendre la plateforme ProHealth : les prestataires de soins obtiennent une vue sur leurs schémas de facturation comparés à ceux de leurs confrères. Les écarts significatifs déclenchent automatiquement un audit.
Le patient comme co-contrôleur : chaque patient peut consulter via mijngezondheid.be toutes les prestations facturées à son nom. Les prestations inconnues peuvent être signalées en un clic.
Mobiliser le big data : relier la base de données de l'AIM (11 millions d'assurés), la Banque Carrefour de la Sécurité sociale (BCSS) et la plateforme eHealth en un système d'analyse intégré qui détecte les schémas. Nomadisme médical (doctor shopping), facturation fictive, procédures inutiles. Avant paiement, pas après.
Transparence en cas de fraude avérée : rendre publics les noms des fraudeurs condamnés (sur le modèle américain). Suspension automatique du numéro INAMI en cas de sanction disciplinaire prononcée par l'Ordre.
Cadre éthique : toute détection algorithmique de la fraude fait l'objet d'un audit public, avec un contrôle final humain pour les décisions individuelles. Protection de la vie privée par pseudonymisation via un tiers de confiance (modèle BCSS). Conforme au RGPD en vertu du considérant 47 (la prévention de la fraude comme intérêt légitime).

Éprouvé : États-Unis (CMS Fraud Prevention System : 14,9 milliards de dollars économisés en FY2023 ; HHS-OIG : 7,13 milliards de dollars récupérés en FY2024 ; DOJ Data Fusion Center : 10,6 milliards de dollars de demandes frauduleuses détectées en 2025), Royaume-Uni (NHS Counter Fraud Authority : 196,8 millions de livres récupérés en 2024-25, dont ± 28 millions de livres grâce à l'IA), Corée du Sud (NHIS : 898,6 milliards de KRW (± 675 millions de dollars) de fraude à l'assurance détectés en 2020).

Position 8 : rendre les médicaments génériques obligatoires, le modèle néerlandais

Les faits

La part de marché des médicaments génériques en Belgique n'est que de 38 % en volume. Loin sous la moyenne de l'UE d'environ 51 %, et dramatiquement plus bas que les Pays-Bas (70-80 %), l'Allemagne (± 82 %) ou le Royaume-Uni (plus de 80 %). Dans les hôpitaux belges, les génériques ne représentent qu'à peine 18 % en volume.

Le problème est structurel : le système belge des prix impose des baisses de prix obligatoires qui s'appliquent de la même manière à l'original et à l'alternative générique, de sorte que l'écart de prix reste minime. La prescription en dénomination commune internationale (DCI) est facultative. En 2008, seulement 3 % des prescriptions. Les quotas actuels de prescription bon marché (60 % pour les médecins généralistes) mesurent si un médicament est « bon marché », pas s'il est générique. Les médecins peuvent continuer à prescrire des produits de marque tout en respectant les quotas.

La politique de préférence des Pays-Bas, opérationnelle depuis 2005-2008, permet aux assureurs soins de santé de désigner un médicament préférentiel par substance active. Les pharmacies doivent délivrer ce médicament préférentiel ; seule une nécessité médicale justifie une exception. Résultats : les prix des génériques ont baissé de 85 % en moyenne, des économies annuelles de 600 à 800 millions d'euros, plus de 5 milliards d'euros en cumulé. L'industrie néerlandaise des génériques fournit près de 60 % des médicaments pour seulement 15 % des coûts. Revers de la médaille : les pénuries de médicaments ont augmenté et le nombre de marques disponibles a été divisé par deux depuis 2015.

Le PHARMAC de la Nouvelle-Zélande opère comme acheteur unique pour tous les médicaments financés par des fonds publics, via des appels d'offres compétitifs, ce qui lui vaut les 5e dépenses pharmaceutiques par habitant les plus basses de l'OCDE. L'AMGROS du Danemark a réalisé en 2022 pour 8 milliards de DKK (± 1,07 milliard d'euros) d'économies sur les médicaments hospitaliers.

Ce que nous allons faire

Rendre la prescription en DCI obligatoire pour tous les médicaments pour lesquels il existe une alternative générique. Le pharmacien délivre le générique disponible le moins cher, sauf si le médecin note une exception médicale motivée.
Introduire une politique de préférence sur le modèle néerlandais : l'INAMI désigne, par substance active, un médicament préférentiel sur la base du prix. Révision périodique via des appels d'offres transparents.
Creuser l'écart de prix : les baisses de prix obligatoires des médicaments originaux après la perte du brevet doivent être plus fortes et plus rapides que pour les génériques, afin de créer un véritable incitant de prix.
Centraliser les achats hospitaliers : sur le modèle danois de l'AMGROS, une seule organisation centrale d'achat pour tous les hôpitaux belges, qui achète via des appels d'offres compétitifs. Économie potentielle : des centaines de millions par an.
Surveillance de la disponibilité : une obligation de livraison pour les producteurs qui veulent approvisionner le marché belge, avec des amendes en cas de retrait non motivé. Stocks stratégiques pour les médicaments essentiels.

Éprouvé : Pays-Bas (politique de préférence : prix des génériques -85 %, économies de 600 à 800 millions d'euros/an), Nouvelle-Zélande (PHARMAC : 5e dépenses pharmaceutiques par habitant les plus basses de l'OCDE via des appels d'offres compétitifs), Danemark (AMGROS : 8 milliards de DKK économisés sur les médicaments hospitaliers en 2022), Allemagne (instruments combinés. Festbetrag, Rabattverträge, remise pharmacie, contributions personnelles : 13,2 milliards d'euros d'économies en 2023, ± 20,8 % des dépenses en médicaments).

Position 9 : la santé mentale, d'une crise négligée à une priorité nationale

Les faits

La Belgique est aux prises avec une crise de santé mentale d'une ampleur sans précédent. Fin 2023, 526.507 personnes étaient en incapacité de travail de longue durée, dont 37,6 % pour des troubles psychiques. Parmi ces cas psychiatriques, 69,5 % concernent spécifiquement le burn-out et la dépression. Quelque 137.454 personnes. Les coûts ont dépassé 2 milliards d'euros en 2023, une hausse de 15 % en un an et de 74 % depuis 2018. Chez les jeunes de moins de 34 ans, l'incapacité de travail pour burn-out/dépression a augmenté de plus de 60 % en cinq ans. Le retour au travail après une absence de longue durée reste extrêmement difficile.

L'accès à l'aide psychologique est dramatiquement insuffisant. Plus de 50 % des psychiatres ont un délai d'attente d'au moins 3 mois ; 60,5 % n'acceptent plus de nouveaux patients. Dans les centres de santé mentale flamands (CGG), les jeunes attendent en moyenne ± 100 jours, avec des pointes jusqu'à 7 mois. La Belgique affiche l'un des taux de suicide les plus élevés d'Europe occidentale. Environ 14-15 pour 100.000 habitants, contre une moyenne de 10,2 dans l'UE-27. Chez les 15-24 ans, plus d'1 décès sur 4 est dû au suicide.

La convention INAMI pour les soins psychologiques de première ligne (depuis septembre 2021) propose des séances à tarif réduit via 32 réseaux. Les jeunes de moins de 24 ans sont aidés entièrement gratuitement depuis le début de la convention (renouvelée en février 2024). Les adultes paient 11 euros par séance. Mais seuls ± 25 % des psychologues cliniciens sont conventionnés, et la plupart seulement à temps partiel. La Belgique compte 12,5 psychologues cliniciens pour 10.000 habitants, mais seuls 2,5 pour 10.000 sont enregistrés à l'INAMI. La densité de psychiatres (1,7 pour 10.000) se situe sous la moyenne de l'UE-14, qui est de 2,1.

Paradoxalement, la Belgique a le nombre le plus élevé de lits d'hôpital psychiatriques d'Europe. Environ 140 pour 100.000 habitants. Une part considérable de ces lits est occupée par des patients qui, avec un soutien ambulatoire adéquat, pourraient être traités en dehors de l'hôpital.

Ce que nous allons faire

Promesse ferme de HART : en une législature, chaque Belge a accès dans les 4 semaines à un psychologue de première ligne conventionné. C'est à cette aune que toutes les mesures ci-dessous sont évaluées.
Doubler la convention INAMI : doubler le budget des soins psychologiques de première ligne pour qu'au moins 50 % des psychologues cliniciens puissent se conventionner. Relever le plafond de séances de 8-20 à 20-30 par an pour les cas graves.
Étendre l'aide psychologique gratuite pour les jeunes jusqu'à 25 ans (24 aujourd'hui), et reprendre l'approche danoise : le programme danois de psychologue gratuit pour les 18-24 ans a conduit à un doublement du recours au traitement, à une baisse de 25 % des tentatives de suicide chez les 18-20 ans, et même de 45 % chez les hommes issus de zones à bas revenus.
Introduire un modèle de soins par paliers (stepped care) sur le modèle britannique IAPT/NHS Talking Therapies : une auto-assistance guidée et facilement accessible comme première étape, un passage à la thérapie cognitivo-comportementale (TCC) en cas de résultat insuffisant. La mesure des résultats séance par séance comme standard. Le Royaume-Uni traite ainsi 1,3 million de personnes par an avec un taux de rétablissement supérieur à 50 %.
Augmenter la capacité ambulatoire, réduire les lits : le nombre le plus élevé de lits psychiatriques d'Europe n'est pas le signe de bons soins, mais d'un manque d'alternatives ambulatoires. Transférer des moyens des soins intra-muros vers les équipes ambulatoires et mobiles (étendre les équipes 2B).
Prévention à l'école et au travail : un soutien psychologique facilement accessible dans chaque école. Pas limité au CLB (centre flamand d'encadrement des élèves), mais complété par des psychologues scolaires. Une politique de bien-être obligatoire sur le lieu de travail, avec détection précoce du burn-out (renforcer et accélérer le trajet de réintégration RIT 3.0).
Reconnaître la solitude comme un problème de santé publique : une stratégie nationale sur le modèle britannique (Minister for Loneliness depuis 2018, stratégie nationale de mesure, prescription sociale par les médecins généralistes) et sur le modèle finlandais.
Les outils numériques en complément : valider et intégrer les programmes de thérapie en ligne et le triage assisté par l'IA en complément des soins en face à face, pas en remplacement.

Éprouvé : Danemark (psychologue gratuit 18-24 ans : recours au traitement doublé, tentatives de suicide -25 % chez les 18-20 ans, hommes à bas revenus -45 %), Royaume-Uni (IAPT/NHS Talking Therapies : 1,3 million de traitements/an, taux de rétablissement > 50 % depuis 2017, contrôle de la qualité piloté par les données), Australie (Better Access : plus de 10 millions de séances remboursées par Medicare/an. Mais mise en garde : l'augmentation d'échelle sans mesure de la qualité n'a eu aucun effet mesurable sur la santé de la population), Royaume-Uni (Minister for Loneliness : stratégie nationale, prescription sociale, plus de 2 millions de livres de subsides communautaires).

Position 10 : l'AFSCA sous la Santé publique, la sécurité alimentaire n'est pas une politique agricole

Les faits

L'AFSCA (Agence fédérale pour la sécurité de la chaîne alimentaire) compte environ 1.400 collaborateurs et un budget d'environ 170 à 190 millions d'euros. En 2024, elle a effectué 107.508 contrôles auprès de près de 58.000 entreprises, analysé 67.592 échantillons de laboratoire (98 % conformes) et rapporté un taux de conformité global de 85 %. L'AFSCA a été créée en 2000 après la crise de la dioxine de 1999, qui a mis à nu l'éparpillement des responsabilités entre l'Agriculture et la Santé publique. Environ 1.000 collaborateurs ont alors été transférés depuis les deux ministères.

L'AFSCA relève actuellement du ministre de l'Agriculture, pas de celui de la Santé publique. Cela crée un conflit d'intérêts structurel : le ministère qui promeut la production agricole, protège les marchés d'exportation et soutient les revenus agricoles est en même temps responsable de la sécurité de la chaîne alimentaire. La crise du fipronil (2017), durant laquelle l'AFSCA a retardé pendant des semaines l'avertissement public, et le scandale de la viande Veviba (2018) ont illustré les risques. Le gouvernement De Wever a imposé à l'AFSCA, à partir de 2026, des économies qui, selon les critiques (Test Achats, Boerenbond), peuvent atteindre 24 % d'ici 2029.

Le Royaume-Uni a créé en 2000 la Food Standards Agency (FSA) comme département non ministériel explicitement indépendant, précisément parce qu'il a été jugé inapproprié qu'un seul ministère soit à la fois responsable de la santé de l'industrie agricole et de la sécurité alimentaire. La FSA rend compte au Parlement, pas à un ministre.

Ce que nous allons faire

Placer l'AFSCA sous la compétence du ministre de la Santé publique. La sécurité alimentaire est une question de santé publique, pas d'intérêt agricole.
Renforcer l'indépendance opérationnelle : l'AFSCA reçoit une direction indépendante avec sa propre procédure de nomination, à l'abri de la pression politique du secteur agricole. Sur le modèle de la FSA britannique.
Obligation de notification des incidents de sécurité alimentaire ancrée dans la loi, avec des délais stricts : maximum 48 heures entre la détection et l'avertissement public. Pas de répétition du retard de plusieurs semaines de la crise du fipronil.
Protéger le budget : annuler les économies prévues sur l'AFSCA. Économiser sur la sécurité alimentaire est un faux modèle d'économies. Une seule crise alimentaire coûte plus que des années de budget de l'AFSCA.

Éprouvé : Royaume-Uni (FSA : agence indépendante depuis 2000, rend compte au Parlement, pas à un ministre. Explicitement créée pour éliminer le conflit d'intérêts agriculture/santé), Pays-Bas (NVWA : 3.310 ETP, rend compte en premier lieu à l'Agriculture, mais avec une reddition de comptes secondaire à la Santé publique. Modèle de compromis).

Position 11 : renforcer la première ligne, le médecin généraliste au cœur des soins

Les faits

La Belgique investit environ 14 % du budget de la santé dans la première ligne. C'est peu au regard du consensus international selon lequel une première ligne forte constitue la base d'un système de soins abordable et accessible. L'OMS, l'OCDE, la Commission européenne et les grandes études comparatives (QUALICOPC, 34 pays) disent toutes la même chose : les pays dotés d'une première ligne forte ont moins d'admissions aux urgences, moins d'hospitalisations, moins d'inégalités de santé et des coûts totaux plus bas.

En Flandre, 95 % des gens ont un médecin généraliste, et 70,1 % ont un Dossier médical global. L'infrastructure est donc en place, mais elle n'est pas utilisée comme véritable porte d'entrée. En Belgique, les patients peuvent aller directement chez le spécialiste. Cela conduit à des examens en double, à de longues listes d'attente pour les soins spécialisés et à des services d'urgence submergés de problèmes qu'un médecin généraliste peut tout aussi bien résoudre.

Le modèle de paiement actuel récompense les prestations isolées. Le médecin généraliste gagne par consultation, pas par accompagnement de qualité. Cela décourage la collaboration avec les infirmiers et les kinésithérapeutes, encourage le nomadisme médical chez les patients et va à l'encontre de la prévention. Le Centre d'expertise (rapport KCE 85A) l'a comparé au système forfaitaire (maisons médicales, 3,7 % de la population) et a conclu : les pratiques au forfait atteignent des groupes plus vulnérables, ne génèrent pas plus de coûts au total, et obtiennent de meilleurs résultats en prévention et en prescription rationnelle.

Le nœud du problème n'est pas le nombre de médecins généralistes, mais la manière dont leur temps est utilisé. La Belgique compte environ 1 médecin généraliste à temps plein pour 950 habitants, la densité la plus élevée d'Europe occidentale (les Pays-Bas évoluent vers 1 pour 1.500, le Royaume-Uni se situe autour de 1 pour 2.000). Pourtant, la première ligne s'engorge, parce que les médecins généralistes consacrent une grande partie de leur temps à des tâches pour lesquelles ils sont surqualifiés. La pénurie conjoncturelle actuelle est en outre en partie auto-infligée : un pic soudain d'entrées dans la formation entraîne, quarante ans plus tard, un pic accéléré de départs. Relever drastiquement le quota d'admission (la Flandre est passée à 1.723 en 2024) répète cette erreur et n'a d'effet qu'à partir de 2034.

La Flandre compte 60 zones de première ligne (75.000 à 125.000 habitants par zone), créées après la Conférence de la première ligne de 2017. Elles existent sur papier, mais n'ont pas assez de moyens ni de compétences pour organiser réellement les soins.

Ce que nous allons faire

Chaque citoyen s'inscrit auprès d'un réseau de première ligne (5.000 à 10.000 citoyens inscrits par réseau). Ce réseau regroupe médecins généralistes, infirmiers, kinésithérapeutes, pharmaciens, soins à domicile, dentistes, psychologues et travail social. Le libre choix est maintenu au sein du réseau. Qui veut changer change de médecin généraliste. Le Dossier médical global devient automatiquement l'inscription.
Déployer pleinement les 60 zones de première ligne flamandes : avec un budget, du personnel et de vraies compétences. Les zones qui obtiennent de meilleurs résultats sur les objectifs de santé reçoivent des moyens d'innovation supplémentaires. À Bruxelles, 8 zones sont créées.
Introduire l'échelonnement : les soins spécialisés uniquement sur renvoi par la première ligne. Renvoi court (aigu, diagnostique) : maximum 2 mois, renvoi long (chronique) : maximum 6 mois. Cela résorbe les listes d'attente chez les spécialistes et épargne des milliards d'examens spécialisés superflus.
Les postes médicaux de garde comme standard en dehors des heures de bureau : de 19h à 8h et le week-end. De préférence sur le campus hospitalier. Le numéro 1733 devient le numéro national de triage. Les admissions aux urgences sont réduites d'au moins 25 %. Les urgences sont financées globalement, pas à la prestation.
Transition vers un modèle de paiement mixte pour les médecins généralistes en 10 ans : des 80 % actuels à la prestation vers 60 % de paiement forfaitaire (par patient inscrit, corrigé en fonction de l'âge, de la charge de morbidité et des facteurs sociaux), 30 % à la prestation et 10 % de pay-for-quality. Tiers payant entièrement électronique : plus de contribution personnelle en première ligne. Cela supprime le seuil financier qui empêche aujourd'hui surtout les groupes vulnérables d'aller à temps chez le médecin généraliste.
Infirmier en pratique de médecine générale (VIHP) : financement d'un infirmier à temps plein par 1.500 patients inscrits. Le médecin généraliste peut se concentrer sur ce que seul un médecin peut faire. L'infirmier reprend le suivi des maladies chroniques, la prévention, la vaccination et le triage. Avec le nouvel assistant de pratique (AR du 26 novembre 2023), c'est le vrai levier contre la pénurie : non pas former plus de médecins, mais libérer le temps médical existant pour ce que seul un médecin peut faire. Comme il existe aussi une pénurie et un problème de rétention chez les infirmiers, l'accent est mis, pour le travail administratif, sur l'assistant de pratique : un collaborateur médico-administratif qui n'est pas infirmier et qui décharge le médecin sans détourner les rares infirmiers. Une équipe bien organisée avec des rôles clairs réduit en outre la charge de travail, et une charge de travail réduite est elle-même l'un des leviers les plus puissants pour garder les infirmiers dans les soins.
Une planification médicale stable, sans à-coups, pas de yo-yo. Le quota d'admission est maintenu à un niveau fixe et régulier au lieu d'être relevé par bonds, car des pics soudains d'entrées créent un pic de départs quarante ans plus tard. Dans un scénario stable, la formation d'environ 350 à 400 médecins généralistes par an suffit (point de débat : c'est l'estimation de la Commission de planification fédérale et du prof. De Maeseneer, à valider). Le gain d'aujourd'hui réside dans la redistribution des tâches, pas dans un rattrapage numérique qui n'a d'effet qu'à partir de 2034.
Soutien et primes d'installation pour les quartiers pauvres en médecins généralistes. Le nœud du problème, c'est la répartition, pas le nombre total. Des primes d'installation et de soutien ciblées (dans le prolongement du mécanisme Impulseo existant) et la priorité dans le soutien aux pratiques vont aux zones qui en ont le plus besoin, pour que les médecins s'y installent. Cela résout la pénurie locale sans délivrer aveuglément plus de diplômes.
Lien avec les soins de proximité : les zones de première ligne reçoivent un lien structurel avec le travail de quartier, le bien-être et les soins à domicile via des régisseurs sociaux sur le modèle gantois. La solitude, la pauvreté et l'isolement social sont des déterminants de santé avérés. Tous les problèmes ne sont pas médicaux. Le régisseur social est le maillon qui relie le médecin généraliste au travail de quartier, aux repas à domicile, au réseau social et au CPAS. La subsidiarité en action.

Éprouvé : Estonie (Tervisekassa + inscription obligatoire chez un médecin généraliste, échelonnement fort : 5e meilleure accessibilité d'Europe), Pays-Bas (le médecin généraliste comme gatekeeper, mix capitation + prestation, le recours aux urgences le plus bas d'Europe occidentale), Danemark (inscription obligatoire, première ligne multidisciplinaire, 98 % des contacts réglés en première ligne), Finlande (première ligne forte via des centres de santé avec des équipes de médecins généralistes et d'infirmiers), Portugal (Unidades de Saúde Familiar : équipes de médecins généralistes avec des suppléments liés à la performance, meilleure accessibilité et coûts plus bas).

Résumé

Les soins de santé belges fournissent de bons résultats cliniques, mais à des coûts excessifs, à travers des institutions éparpillées qui résistent à la rationalisation. HART identifie neuf pistes de réforme concrètes, chacune éprouvée dans des pays qui font mieux.

Les deux premières réformes touchent à l'architecture institutionnelle. Les six institutions fédérales de santé deviennent trois : une Agence fédérale de la santé (fusion SPF Santé publique + AFMPS + KCE) pour la politique et le financement, un Institut belge des soins indépendant pour une gestion du panier de soins fondée sur les preuves, et une Autorité belge des soins pour la surveillance et la lutte contre la fraude. Sur le modèle néerlandais. Un seul ministre au lieu de six. Les cinq services d'inspection sociale, chacun avec son propre personnel, sa propre informatique et des compétences qui se chevauchent structurellement, sont regroupés en une seule inspection efficace. Les Pays-Bas et le Danemark montrent que cette séparation des fonctions produit des coûts administratifs plus bas, une meilleure détection de la fraude et une gestion du panier de soins plus indépendante.

La troisième réforme est la plus chargée politiquement, mais économiquement nécessaire : la dépilarisation des mutualités. Avec 1,375 milliard d'euros de frais de fonctionnement qui croissent d'environ 7 % par an, 6,1 milliards d'euros de patrimoine accumulé et un conflit d'intérêts structurel entre leurs rôles de payeur public, de codécideur et d'assureur commercial, les mutualités sont mûres pour une réforme fondamentale. HART opte pour la centralisation de l'assurance obligatoire à l'Institut belge des soins, des médecins-conseils indépendants et des règles du jeu identiques pour les activités commerciales des mutualités.

Les quatrième et cinquième réformes sont, sur le plan technologique et financier, les plus rentables. Le score e-santé de 100 % de la Belgique cache que les certificats médicaux électroniques sont encore facultatifs, que les dossiers patients présentent « des lacunes significatives » et que seuls 11 % de la population utilisent effectivement des données de santé numériques. L'Estonie, la Finlande et le Danemark montrent qu'une numérisation complète (prescriptions électroniques, dossiers partagés, portails patients) améliore non seulement les soins, mais rend aussi structurellement possible la détection de la fraude. En combinant cela avec l'analyse de big data sur le modèle américain (où le HHS-OIG a récupéré 7,13 milliards de dollars en FY2024), la Belgique peut s'attaquer à des milliards de gaspillage et de fraude. Là où seuls 18,3 millions d'euros sont détectés aujourd'hui, sur un montant estimé à 1,35 à 4,5 milliards d'euros.

La sixième réforme concerne la politique du médicament. La part de marché des médicaments génériques en Belgique (38 %) est dramatiquement inférieure à la moyenne de l'UE d'environ 51 % et aux 70-80 % des Pays-Bas. La politique de préférence néerlandaise a produit 600 à 800 millions d'euros d'économies par an ; le PHARMAC de la Nouvelle-Zélande affiche les cinquièmes coûts pharmaceutiques par habitant les plus bas de l'OCDE. La prescription obligatoire en DCI et un système d'achat centralisé pour les hôpitaux sont des instruments éprouvés que la Belgique refuse d'utiliser.

La septième réforme touche à la crise sanitaire qui croît le plus vite : la santé mentale. Avec 137.454 personnes en incapacité de travail de longue durée pour burn-out et dépression (coût : plus de 2 milliards d'euros, en hausse de 15 % par an), des délais d'attente de plusieurs mois et l'un des taux de suicide les plus élevés d'Europe occidentale, la politique actuelle est franchement insuffisante. Le programme danois de psychologue gratuit pour les jeunes a réduit de 25 % les tentatives de suicide chez les 18-20 ans. Le programme britannique IAPT traite 1,3 million de personnes par an avec un taux de rétablissement supérieur à 50 %. HART veut doubler la convention INAMI, introduire un modèle de soins par paliers et développer la capacité ambulatoire au détriment du nombre le plus élevé de lits psychiatriques d'Europe.

La huitième réforme place l'AFSCA sous la Santé publique au lieu de l'Agriculture. Un conflit d'intérêts structurel que chaque crise alimentaire met à nu.

La neuvième réforme, la plus structurelle, place la première ligne au centre. La Belgique n'investit que 14 % du budget des soins dans la première ligne, alors que les études comparatives internationales de l'OMS et de l'OCDE démontrent que c'est là le cœur d'un système de soins efficient. HART inscrit chaque citoyen auprès d'un réseau de première ligne, déploie pleinement les 60 zones de première ligne flamandes, introduit l'échelonnement (le spécialiste uniquement via le médecin généraliste, ce qui résorbe les listes d'attente) et fait des postes médicaux de garde la norme en dehors des heures de bureau, avec une réduction de 25 % des admissions aux urgences. La pratique de médecine générale reçoit un infirmier par 1.500 patients. Et le modèle de paiement bascule en 10 ans de 80 % à la prestation vers 60 % de paiement forfaitaire par patient inscrit, avec un tiers payant entièrement électronique : plus aucun seuil financier en première ligne.

De bons soins méritent un système efficient. HART choisit moins d'institutions, plus de numérisation, plus de sévérité contre la fraude, plus d'intelligence dans les médicaments, enfin du sérieux pour la santé mentale de notre population, et une première ligne forte comme porte d'entrée. Chaque euro que nous économisons sur la bureaucratie, nous l'investissons dans de meilleurs soins. Des soins centrés sur la personne, pas sur la maladie.